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JA東京みらい青壮年部主催「ふれあい交流会」参加申込フォーム

ふれい交流会申込の流れ 1.フォームのご入力

以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
申し込みの締切は、平成30年11月15日(木)です。 下部の年齢掲載の可否についての項目にもご回答ください。

印は必ずご入力ください

お名前
  名
フリガナ
セイ  メイ
※全角カタカナでご入力ください
ご住所
-
例)123-4567
半角数字でご記入ください。
都道府県
住所
例)東京都東久留米市幸町3-7-2
建物名・部屋番号
例)みらいマンション203号
※アパート・マンション名も、必ずご入力ください
電話番号(携帯)
- -
例)090-1234-5678
年齢

ご職業

例)会社員
メールアドレス


(※確認のため再度ご入力ください)
例)teruko@mirai.jatokyo.or.jp
来場方法(交通手段)
交流会の情報を
得たきっかけ

ご記入いただきました個人情報は、当交流会の受付、ご案内文書発送のみに使用し、他の目的には利用いたしません。

なお、当日使用するプロフィールに、お名前・お住まいの市区町村・ご年齢・ご職業を掲載いたします。
年齢掲載についていずれかに印をおつけください(必須)。(男性は年齢を掲載します)

お申込後、ご入力いただいた住所に再度、郵送にてご案内文書を送付いたします。

ご不明な点等ございましたら、下記事務局までご連絡をお願いいたします。

<事務局>
JA東京みらい本店指導経済課(担当:坂間)
住所:〒203-0052 東京都東久留米市幸町3-7-2
TEL:042-477-0037 FAX:042-477-7214
E-mail:

東京みらいのサービス